Nem todos sabem, mas a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou Resolução Normativa nº 259, já em vigor, que garante que o beneficiário de plano de saúde seja atendido em determinados serviços e procedimentos contratados e em prazos máximos previstos.
As operadoras deverão garantir também que os beneficiários do plano de saúde tenham acesso aos serviços e procedimentos definidos no plano, no município onde os demandar ou nas localidades vizinhas, desde que estes sejam integrantes da área geográfica de abrangência e de atuação do plano. Desta forma, a resolução visa que o beneficiário tenha acesso a tudo o que contratou e também pretende estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura.
Em que pese a operadora seja obrigada a oferecer pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada, a alternativa de escolha não é do beneficiário, pois, por vezes, o profissional de escolha já está em sua capacidade máxima. A ANS não pretende e nem pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores de serviços médicos, mas sim regular para que haja no mínimo uma alternativa para o atendimento ao beneficiário do plano de saúde.
Quando não houver no município o serviço contratado a operadora do plano de saúde deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou o transporte do beneficiário até um prestador credenciado em municípios vizinhos, assim como seu retorno à localidade de origem, arcando com os custos do transporte.
Casos de urgência e emergência têm um tratamento diferenciado e a operadora deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o seu credenciado.
Para menores de 18 anos, maiores de 60 anos, pessoas portadoras de deficiência e com necessidades especiais, mediante declaração médica, o transporte do acompanhante também deve ser garantido pela operadora.
Quando a operadora não oferecer as alternativas para o atendimento nem mesmo nas cidades vizinhas, então deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário com médicos ou serviços não credenciados em até trinta dias. Quanto aos prazos previstos para atendimento, variam de 7 a 14 dias úteis em consultas; 3 a 10 dias úteis para serviços de diagnóstico em laboratório; 10 a 21 dias úteis para atendimento em hospital, sendo casos de urgência e emergência imediatos.
Também em 2012, passou a vigorar a Resolução Normativa nº 262, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, determinando que as operadoras de planos de saúde ofereçam cerca de 60 novos procedimentos aos usuários de planos de saúde, entre eles cirurgias por vídeo, novos exames e tecnologias, consulta com nutricionista e as indicações para terapia ocupacional, entre outros.
Muito se discute sobre o impacto das referidas resoluções, considerando que as operadoras de saúde visam o lucro e todas essas determinações aumentam o custo dos serviços. De toda sorte, as resoluções apenas ressaltam a necessidade de cumprimento daquilo que já foi contratado entre as operadoras e o beneficiário, que tem o direito ao serviço que comprou.
No caso da operadora do plano de saúde negar a cobertura aos serviços contratados e elencados no referido rol, ou ainda, não garanta o prazo nos atendimentos conforme previsto nas novas normas, o consumidor, usuário do plano de saúde poderá procurar a ANS, o Procon ou até mesmo propor ação judicial.
